Laboratory Claim Record

<LabClaimRecord>
<ActionFlag i:nil="true"/>
<AdddateTime>2011-09-22T10:27:59.5</AddDateTime>
<Address1 i:nil="true"/>
<Address2 i:nil="true"/>
<AltMemberID i:nil="true"/>
<AltPatientID i:nil="true"/>
<BnftPlan i:nil="true"/>
<COB i:nil="true"/>
<COBFlag i:nil="true"/>
<CheckAmt1 i:nil="true"/>
<CheckAmt2 i:nil="true"/>
<CheckNum1 i:nil="true"/>
<CheckNum2 i:nil="true"/>
<CheckPaidDate1 i:nil="true"/>
<CheckPaidDate2 i:nil="true"/>
<CheckPaidTo1 i:nil="true"/>
<CheckPaidTo2 i:nil="true"/>
<City i:nil="true"/>
<ClaimNum>LabClaimNum1002</ClaimNum>
<CoInsurance i:nil="true"/>
<CoPay i:nil="true"/>
<Comment i:nil="true"/>
<DIFileName i:nil="true"/>
<DOS>2011-04-23T00:00:00</DOS>
<Deductible i:nil="true"/>
<DepAltMemberID i:nil="true"/>
<DepMemberID i:nil="true"/>
<DepSSN i:nil="true"/>
<Dx1 i:nil="true"/>
<Dx1Desc i:nil="true"/>
<Dx2 i:nil="true"/>
<Dx2Desc i:nil="true"/>
<Dx3 i:nil="true"/>
<Dx3Desc i:nil="true"/>
<Field1 i:nil="true"/>
<Field1Amt i:nil="true"/>
<Field1Date i:nil="true"/>
<Field2 i:nil="true"/>
<Field2Amt i:nil="true"/>
<Field2Date i:nil="true"/>
<Field3 i:nil="true"/>
<Field3Amt i:nil="true"/>
<Field3Date i:nil="true"/>
<GroupNum>3000</GroupNum
<Ineligibile i:nil="true"/>
<LOINCCode i:nil="true"/>
<LabAddress1 i:nil="true"/>
<LabAddress2 i:nil="true"/>
<LabChain i:nil="true"/>
<LabCity i:nil="true"/>
<LabClaimID>ee2f41826-960a-47cc-bbde-908a972b099b</LabClaimId>
<LabID i:nil="true"/>
<LabName i:nil="true"/>
<LabOrderCode i:nil="true"/>
<LabResultCode i:nil="true"/>
<LabResultDesc i:nil="true"/>
<LabResultValue i:nil="true"/>
<LabState i:nil="true"/>
<LabZipCode i:nil="true"/>
<Location i:nil="true"/>
<MeasureUnit i:nil="true"/>
<MemResponsibility i:nil="true"/>
<MemberFirstName i:nil="true"/>
<MemberID>878ad8738bu770</MemberID>
<MemberLastName i:nil="true />
<MemberMiddleName i:nil="true"/>
<ModDateTime i:nil="true"/>
<OrgProviderID i:nil="true"/>
<PCPTIN i:nil="true"/>
<PPOFlag i:nil="true"/>
<PPOName i:nil="true"/>
<PPONum i:nil="true"/>
<PTDOB i:nil="true"/>
<PTGender i:nil="true"/>
<PatientFirstName>Brock</PatientFirstName>
<PatientID>878ad8738bu770-0001</PatientID>
<PatientLastName>Casterly</PatientLastName>
<PatientMiddleName i:nil="true"/>
<PatientSSN i:nil="true"/>
<PayorName i:nil="true"/>
<PayorOrgID>2g877tw3-7878-4129-nhf7-d4v282d6c460</PayorOrgId>
<PrescribedDate i:nil="true"/>
<PrescriberAddress1 i:nil="true"/>
<PrescriberAddress2 i:nil="true"/>
<PrescriberCity i:nil="true"/>
<PrescriberGroupName i:nil="true"/>
<PrescriberNPIN i:nil="true"/>
<PrescriberName i:nil="true"/>
<PrescriberSpecCode i:nil="true"/>
<PrescriberSpecDesc i:nil="true"/>
<PrescriberState i:nil="true"/>
<PrescriberTIN i:nil="true"/>
<PrescriberTINSuffix i:nil="true"/>
<PrescriberZipCode i:nil="true"/>
<ProviderComment i:nil="true"/>
<ReferringAddress1 i:nil="true"/>
<ReferringAddress2 i:nil="true"/>
<ReferringCity i:nil="true"/>
<ReferringNPIN i:nil="true"/>
<ReferringName i:nil="true"/>
<ReferringSpecCode i:nil="true"/>
<ReferringSpecDesc i:nil="true"/>
<ReferringState i:nil="true"/>
<ReferringTIN i:nil="true"/>
<ReferringTINSuffix i:nil="true"/>
<ReferringZipCode i:nil="true"/>
<RelCode i:nil="true"/>
<ResultDate i:nil="true"/>
<ResultName i:nil="true"/>
<SSN i:nil="true"/>
<ST i:nil="true"/>
<SeqNum i:nil="true"/>
<StatusFalg i:nil="true"/>
<TestName i:nil="true"/>
<TotalCharge i:nil="true"/>
<TotalDiscount i:nil="true"/>
<TotalPaid i:nil="true"/>
<TotalPenalty i:nil="true"/>
<ZipCode i:nil="true"/>
</LabClaimRecord>
Comments