<HealthClaimRecord>

<ADMSource i:nil="true"/>
<ADMType i:nil="true"/>
<AddDateTime i:nil="true"/>
<Adjust i:nil="true"/>
<AdjustDate i:nil="true"/>
<AdjustMemo i:nil="true"/>
<AdmitDX i:nil="true"/>
<Aliasid i:nil="true"/>
<AllwChg i:nil="true"/>
<AmtPaid i:nil="true"/>
<AuthNum i:nil="true"/>
<Benefit_Ded_Total_Amt i:nil="true"/>
<BnftPlan i:nil="true"/>
<COB i:nil="true"/>
<CheckNum i:nil="true"/>
<CheckNum2 i:nil="true"/>
<CheckPaidTo i:nil="true"/>
<CheckPaidTo2 i:nil="true"/>
<ClaimHdrId>08c8c3a0-f6bf-4745-a5fa-e22cdfe7723e</ClaimHdrId>
<ClaimNum>7686147144</ClaimNum>
<ClaimReceivedDate i:nil="true"/>
<ClaimStatus i:nil="true"/>
<ClaimStatusCategory>F3F </ClaimStatusCategory>
<ClaimType i:nil="true"/>
<CoPay i:nil="true"/>
<Comment i:nil="true"/>
<DOSEnd>2004-06-30T00:00:00</DOSEnd>
<DOSStart>2004-06-30T00:00:00</DOSStart>
<DRG i:nil="true"/>
<DX1 i:nil="true"/>
<DX2 i:nil="true"/>
<DX3 i:nil="true"/>
<DX4 i:nil="true"/>
<DX5 i:nil="true"/>
<DX6 i:nil="true"/>
<DX7 i:nil="true"/>
<DX8 i:nil="true"/>
<DX9 i:nil="true"/>
<Dcabalance i:nil="true"/>
<Ded i:nil="true"/>
<DedRem i:nil="true"/>
<DedRemAmtNetwork i:nil="true"/>
<DedRemDesc i:nil="true"/>
<DedRemDescNetwork i:nil="true"/>
<DisStatus i:nil="true"/>
<EERespOn i:nil="true"/>
<EESpFamDep i:nil="true"/>
<EE_Addr2 i:nil="true"/>
<EE_Address>6861 34th St.</EE_Address>
<EE_City>Hobbs</EE_City>
<EE_St>DC</EE_St>
<EE_Zip>15125     </EE_Zip>
<EmpCheckAmt i:nil="true"/>
<EmployeeName>Dwight Lee</EmployeeName>
<EmployeeNum i:nil="true"/>
<EmployeeSSN>872060853</EmployeeSSN>
<EmployerGroupNum>UBS9</EmployerGroupNum>
<EmployerName i:nil="true"/>
<EmployerOrgGroupId i:nil="true"/>
<ErrMsg i:nil="true"/>
<FamDedRemAmtNetwork i:nil="true"/>
<FamMemNumber i:nil="true"/>
<FamOOPAmt i:nil="true"/>
<FamOOPAmtNetwork i:nil="true"/>
<Field_1 i:nil="true"/>
<Field_1_Amt i:nil="true"/>
<Field_2 i:nil="true"/>
<Field_2_Amt i:nil="true"/>
<Field_3 i:nil="true"/>
<Field_3_Amt i:nil="true"/>
<HoldFlag>false</HoldFlag>
<IOFlag i:nil="true"/>
<IP>false</IP>
<IndPatientID>87206085300</IndPatientID>
<Inelig i:nil="true"/>
<IntSystemID i:nil="true"/>
<LastChange i:nil="true"/>
<Lines/>
<Location i:nil="true"/>
<MasterTIN i:nil="true"/>
<MemGroup i:nil="true"/>
<MemberCode i:nil="true"/>
<MemberID>87206085300</MemberID>
<ModDateTime i:nil="true"/>
<NPIN i:nil="true"/>
<Notification i:nil="true"/>
<OON_Flag>false</OON_Flag>
<OopAmt i:nil="true"/>
<OopAmtNetwork i:nil="true"/>
<OopDesc i:nil="true"/>
<OopDescNetwork i:nil="true"/>
<OrgProviderID>620123940</OrgProviderID>
<Other_Ins>false</Other_Ins>
<PCP>Dr. Betty Sells</PCP>
<PHFPaid i:nil="true"/>
<PHFPaidDate i:nil="true"/>
<PLNLIFEF i:nil="true"/>
<PLNLIFEI i:nil="true"/>
<PLNYTDDEDF i:nil="true"/>
<PLNYTDDEDI i:nil="true"/>
<PLNYTDOOPF i:nil="true"/>
<PLNYTDOOPI i:nil="true"/>
<POS_Flag i:nil="true"/>
<PPOName i:nil="true"/>
<PTDOB>1952-02-13T00:00:00</PTDOB>
<PTID>1N1RKJ                        </PTID>
<PTName>Dwight Lee</PTName>
<PTSex>M</PTSex>
<Payable_Total_Amt i:nil="true"/>
<Payor>Eaglewood Administrators</Payor>
<PayorPDDT i:nil="true"/>
<PayorPaid i:nil="true"/>
<PayorPaid2 i:nil="true"/>
<PercElig i:nil="true"/>
<PlnYTDFam i:nil="true"/>
<PlnYTDMed i:nil="true"/>
<PpoNumber i:nil="true"/>
<PrincProc i:nil="true"/>
<Proc2 i:nil="true"/>
<Proc2Date i:nil="true"/>
<Proc3 i:nil="true"/>
<Proc3Date i:nil="true"/>
<ProcDate i:nil="true"/>
<ProcId i:nil="true"/>
<Processed_Date>2004-09-30T00:00:00</Processed_Date>
<ProdID i:nil="true"/>
<ProvAddr>1507 Maple Way</ProvAddr>
<ProvAddr2 i:nil="true"/>
<ProvCheckAmt i:nil="true"/>
<ProvCity>Clayton</ProvCity>
<ProvGroup i:nil="true"/>
<ProvIntSystemID i:nil="true"/>
<ProvName>CherryTree Family Physicians</ProvName>
<ProvSPDesc>FAMILY PRACTICE</ProvSPDesc>
<ProvSpec i:nil="true"/>
<ProvState>OH</ProvState>
<ProvTIN>620123940</ProvTIN>
<ProvTaxSuffix i:nil="true"/>
<ProvZip>67181     </ProvZip>
<ProviderComment i:nil="true"/>
<Pt_Coinsurance_Total_Amt i:nil="true"/>
<RelCode i:nil="true"/>
<RestrictClaim i:nil="true"/>
<SavDisc i:nil="true"/>
<SavDiscRsn i:nil="true"/>
<Subro>false</Subro>
<SystemClaimStatus i:nil="true"/>
<SystemClaimStatus2 i:nil="true"/>
<SystemClaimStatusDesc i:nil="true"/>
<TotEligChrgs i:nil="true"/>
<TotalChg>8743.2400</TotalChg>
<ViewDateTime i:nil="true"/>
<WorkComp>false</WorkComp>